Verwirrender Expertenstreit um Stillen und Zölikie

Bei der Zöliakie, die im Erwachsenenalter als Sprue bezeichnet wird, handelt es sich um eine Unverträglichkeit gegenüber Gluten, einem Eiweiß in vielen Getreidearten. Eine immunologische Reaktion auf das Abbauprodukt Gliadin führt zu einer Entzündung der Dünndarmschleimhaut bis zur Zerstörung der Darmzotten.

Mit Beginn der Zufütterung von Beikost treten chronisch-rezidivierende Durchfälle, Gewichtsverlust und Mangelernährung auf.

Für Deutschland gehen die meisten Veröffentlichungen hierzu von 0,3 bis 0,9 Fällen pro 1000 Lebendgeborene aus (0,03 bis 0,09 Prozent).
Diese Zahlen sollten jedoch mit Vorsicht betrachtet werden, da nur wenige systematische gute Erhebungen über die Häufigkeit der Zöliakie/Sprue vorliegen.

Eine Forschungsgruppe in Mailand war wahrscheinlich die erste, die erkannte, dass gestillte Kinder seltener an Zöliakie erkranken. Die Schlussfolgerungen waren aber noch sehr vorsichtig formuliert und auch fünf Jahre später noch zurückhaltend, obwohl ein schützender Einfluss der Muttermilch offensichtlich wurde.

Entfacht wurde die Debatte, als Zöliakie in Schweden, wo Säuglinge relativ früh Vollkornbrei erhielten, deutlich zunahm. Da hier auch wenig Haferschleim gefüttert wurde (Hafer enthält wenig Gluten), erhielten schwedische Babys rund 40-mal mehr Gluten als zum Beispiel dänische Säuglinge. Fälth-Magnusson et al. zeigten, dass Zöliakie-Kinder meist früher Vollkornbrei erhalten hatten und weniger oft noch bei der Einführung dieser Nahrung gestillt worden waren.

Diese oft als „schwedische Zöliakieepidemie“ bezeichnete Zunahme der Erkrankungen um das 3,5-Fache in den 80er-Jahren wird in einigen Darstellungen (zum Beispiel DGE 2008) auf eine veränderte Stillempfehlung im Jahr 1982 zurückgeführt, obwohl schwedische Untersuchungen kein verändertes Stillverhalten erkennen konnten.

Allerdings wurde in Schweden 1983 die Zusammensetzung der ersten Folgenahrung geändert. Sie enthielt bis dahin kein Gluten, da ab dem 4. Monat gefüttert werden sollte. Danach erschienen glutenhaltige Nahrungen, insbesondere eine vollkornbasierte Diät mit hohem Glutenghalt, die ab dem 8. Monat gefüttert werden sollte. Erkrankte Säuglinge schienen diese Nahrung früher erhalten zu haben als nicht erkrankte.

Ivarsson et al. konnten nachweisen, dass das Erkrankungsrisiko stieg, wenn große Mengen von Gluten plötzlich neu in die Säuglingsnahrung eingeführt wurden und wenn während und nach der Einführung von Gluten nicht gestillt wurde.


Kürzlich veröffentlichte Daten von 1560 Kindern mit einer genetischen Zöliakie-Disposition in Colorado bestätigten die schwedischen Beobachtungen: Säuglinge, die in der ersten drei Monaten Gluten erhielten, erkrankten 5-mal häufiger an Zöliakie. Das durchschnittliche Alter der Kinder für einen ersten biochemischen Nachweis der Zöliakie lag bei 4,7 Jahren. Zwar gab es Hinweise, dass eine Einführung von Gluten zwischen dem 4. und 6. Monat mit einer geringeren Erkrankungsrate verbunden sein könnte.

Der Einfluss des Stillens ist jedoch kaum auszuwerten: Wenige Kinder waren in den ersten Monaten ausschließlich gestillt worden, im 2. Monat hatten bereits 50 Prozent Kuhmilch erhalten, im 6. Monat 80 Prozent. Im 5. Monat war nur noch die Hälfte der Kinder überhaupt gestillt worden.
Eine Forschungsgruppe aus Manchester wertete 2005 alle bisherigen Arbeiten zum Zusammenhang von Zöliakie, Stillen und Säuglingsnahrung aus. Bis auf eine kleine Studie zeigten alle, dass länger gestillte Kinder seltener an Zöliakie erkranken. Zöliakie trat auch seltener auf, wenn während und nach der Einführung von Gluten gestillt wurde. Nicht zu klären war allerdings, ob Muttermilch den Erkrankungszeitpunkt nur hinausschob oder die Erkrankung verhinderte.

Unklar ist bisher, worauf der schützende Effekt der Muttermilch beruht. Akobeng et al. sehen eine mögliche Ursache in der geringeren Rate gastroenteraler Infektionen und Entzündungen bei gestillten Kindern.

2 .Es könnte aber auch ein Zusammenhang mit den IgA-Antikörpern und Immunzellen der Muttermilch bestehen, die eine immunmodulatorische Wirkung auf das Immunsystem des Säuglings haben und so die Häufigkeit allergischer Reaktionen (auch gegen Gliadin) reduzieren.

Im Juli 2008 veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) eine Empfehlung, mit der sie die weltweite Stillempfehlung von WHO, NSK und DHV infrage stellte. Sie führte aus, „dass sich bei Säuglingen mit genetischer Disposition für Zöliakie die Einführung von Gluten während der Stillphase als günstig erweist, und zwar im Zeitfenster zwischen dem 4. und 6. Lebensmonat“.

Da vielen Eltern die genetische Disposition ihres Kindes nicht bekannt ist und 25 Prozent der Kinder eine Zöliakie-Disposition besitzen (von denen allerdings 98 Prozent nicht erkranken), ergibt sich aus Sicht der DGE hiermit eine generelle neue Stillempfehlung: Ausschließliches Stillen ohne Beikost nur noch bis zum 4. Monat.

Als wichtigstes Argument führt die DGE an, dass in Schweden nach Änderung der nationalen Stillempfehlung 1996 „zugunsten der Einführung kleiner Mengen von Gluten ab dem 4. Lebensmonat“ sich „Mitte der neunziger Jahre eine Verringerung der Zöliakieerkrankungen“ zeigte. Ein statistischer Zusammenhang ist allerdings noch kein Beweis für einen ursächlichen Zusammenhang.

Inzwischen hat die Gruppe um Ivarsson die Auswirkungen der frühen Gluteneinführung in Schweden an Kindern vor und nach der Änderung verglichen. Zwar fand sich in der zweiten Gruppe seltener Zöliakie (1,3 vs. 0,7 Prozent), allerdings waren die Kinder in der zweiten Gruppe zum Untersuchungszeitpunkt im Schnitt erst 2,9 Jahre alt – eigentlich zu jung für eine zuverlässige DiagnoseDiagnose
Erkennen einer Krankheit
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 Im vergangenen Jahr veröffentlichte die Gruppe um Ivarsson nun die Vermutung, die “schwedische Epidemie“ sei doch nicht so einzigartig, obwohl deutlich auffällig, da bereits wieder ein Anstieg der Zöliakiehäufigkeit zu beobachten sei. Die Aussagekraft der Erhebungen bleibt also umstritten

Inzwischen konnte Ivarsson nachweisen, dass die Hälfte der „schwedischen Epidemie“ darauf zurückgeführt werden kann, dass schwedische Kinder nach dem Abstillen übergroße Mengen Gluten erhielten.

Eine weitere Ursache war der hohe Glutengehalt der schwedischen Säuglingsnahrung. Die Tatsache, dass Kinder, die im Sommer geboren wurden, von der Epidemie stärker betroffen waren, führt Ivarsson auf die Zuführung winterlicher höher kalorischer Nahrung mit hohem Glutenwert zu einer Zeit mit erhöhten Infektionen zurück.

Eine weitere epidemiologische Begleitung der betroffenen Jahrgänge ist geplant. Die Bevölkerungsstudie in Schweden wird Kern einer europäischen Studie zu Säuglingsernährung und Zöliakie: PREVENTCD.
Ein Ziel der Studie ist es, den Einfluss der Ernährung im ersten Lebensjahr auf die Entwicklung einer Zöliakie zu untersuchen. PREVENTCD wird jedoch nicht nur von Universitäten,Forschungseinrichtungen und der Europäischen Kommission gefördert, sondern unter anderem auch vom Konzern Numico, deren Tochterfirma Danone Milupa vertreibt. In der Studienleitung ist eine der Firmen vertreten, die die Screening-Diagnostik für Zöliakie anbieten.
Welch ein Schelm, der dabei an wirtschaftliche Interessen denkt
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Auch hier wird die Beikosteinführung ab dem 4. Monat empfohlen – wenn auch unter Vorbehalt, da die Gründe erst mit der Studie belegt werden sollen.

Zurückhaltung erwünscht

Nach Prüfung der vorliegenden Untersuchungen, Veröffentlichungen und laufenden Forschungsprojekte ist deutlich, dass die Infragestellung der gültigen Stillempfehlung kaum auf wissenschaftlich gesicherten Argumenten beruht. Und selbst wenn eine frühere Beikosteinführung in Sachen Zöliakie vorteilhaft sein sollte (wozu noch keine Beweise vorliegen!), wäre immer noch eine Abwägung zwischen diesem Vorteil und den nachgewiesenen positiven Effekten eines ausschließlichen Stillens für mindestens 6 Monate abzuwägen.

All denen, die die breite Verunsicherung bei Schwangeren und Stillenden angestoßen haben und die Empfehlungen von NSK und WHO als unzureichend begründet infrage stellen, ist mindestens mehr Zurückhaltung zu wünschen. So tief greifende Verunsicherung bei der Ernährung von Säuglingen sollte nicht ohne vorherige Fachdiskussion in die Öffentlichkeit gebracht werden.

Ich rate: Hände weg von einer leichtfertigen Infragestellung der Stillempfehlungen! Wir sollten lieber dafür eintreten, dass mehr Frauen entsprechend der weltweiten Empfehlung stillen.

 

Berlin, den 1.3.2009

Autorin:
Silvia Höfer, Hebamme
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14195 Berlin
silvia.hoeferif20@onlineif20.de
Silvia Hoefer: Hebamme